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Città di Carignano
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COVID19- NUOVO MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE PER SPOSTAMENTI

E' disponibile il modulo di autocertificazione editabile e aggiornato al 26.03 nel quale si dichiarano i motivi di allontanamento dal proprio domicilio. 
In particolare si dovrà dichiarare:
➢ di non essere sottoposto alla misura della quarantena ovvero di non essere risultato positivo al COVID-19 (fatti salvi gli spostamenti disposti dalle Autorità sanitarie);
➢ che lo spostamento è iniziato da __________________ (indicare l'indirizzo da cui è iniziato) con destinazione _______________
➢ di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio vigenti alla data odierna ed adottate ai sensi
degli artt. 1 e 2 del decreto legge 25 marzo 2020, n.19, concernenti le limitazioni alle possibilità di spostamento
delle persone fisiche all'interno di tutto il territorio nazionale;
➢ di essere a conoscenza delle ulteriori limitazioni disposte con provvedimenti del
Presidente delle Regione ______________________________ (indicare la Regione di partenza) e del
Presidente della Regione ______________________________ (indicare la Regione di arrivo) e che lo spostamento rientra in uno dei casi consentiti dai medesimi provvedimenti _____________  (indicare quale);
➢ di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall'art. 4 del decreto legge 25 marzo 2020, n. 19;
➢ che lo spostamento è determinato da:
o - comprovate esigenze lavorative;
- assoluta urgenza ("per trasferimenti in  comune diverso", come previsto dall’art. 1, comma 1, lettera b) del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 22 marzo 2020);
- situazione di necessità (per spostamenti all’interno dello stesso comune o che rivestono carattere di quotidianità o che, comunque, siano effettuati abitualmente in ragione della brevità delle distanze da percorrere);
- motivi di salute.
A questo riguardo, dichiara che __________________ (lavoro presso . . ., devo effettuare una visita medica, urgente assistenza a congiunti o a persone con disabilità, o  esecuzioni di interventi assistenziali in favore di persone in grave stato di necessità, obblighi di affidamento di minori, denunce di reati, rientro dall’estero, altri motivi particolari, etc. . ..).

Il modulo è scaricabile visitando la pagina CORONAVIRUS - Tutti gli aggiornamenti nella sezione Modulistica, materiale informativo e link utili per ottenere informazioni corrette   - penultima sezione della pagina informativa.
Nuovo modello autocertificazione agg. 26.03
Città di Carignano - Via Frichieri, 13 - 10041 Carignano (TO)
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